La pose d’une voie veineuse centrale est un acte médical dont la surveillance et l’entretien sont de la responsabilité de l’infirmier (ère).
Les infections liées aux cathéters posent un problème d’économie de santé par le surcoût qu’elles entraînent. La prévention s’appuie sur trois éléments importants :
Le lavage des mains,
La référence à des protocoles écrits,
L’adhésion de l’ensemble de l’équipe soignante aux règles d’hygiène et aux protocoles de soins.
DÉFINITIONS ET BUT DES CATHÉTERS
Cathéter vient du grec » plonger » ; Ce sont des appareils tubulaires en contact avec le milieu sanguin destinés :
à la perfusion de médicaments, de solutés ou dérivés sanguins
aux prélèvements sanguins,
à permettre la prise de pression
DIFFÉRENTS TYPES DE CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX
Différents types de cathéters veineux centraux :
Les cathéters veineux longs > 80 mm, radio-opaques
Simple lumière (2 longueurs : 20 et 30 cm, 2 tailles : 1,7 et 2 mm = 4 cathéters au choix),
Multilumières à 2 voies (16 et 20 cm).
Multilumières à 3 voies (16 et 20 cm) utilisés en réanimation
Les cathéters flottants à thermodilution : mesure de pression et de débit cardiaque (sonde de Swan Ganz)
Les cathéters utilisés en dialyse : Shedon, Bard, Cannaud
Les abords sont de plusieurs types :
Sous clavier
Jugulaire
Fémoral
Basilique (niveau du bras)
MISE EN PLACE D’UN CATHÉTER VEINEUX CENTRAL ET SURVEILLANCE
1.1. MATÉRIEL ET PRODUITS UTILISES
Pour l’aide (IDE) et l’opérateur
1 sarrau stérile pour l’opérateur
1 sarrau propre pour l’aide
2 charlottes
2 masques
Pour le patient
1 charlotte
Masque si patient non intubé et en fonction de son état respiratoire
Pour la mise en place du cathéter veineux central
Produits pour l’asepsie
Savon antiseptique BETADINE® Scrub
Solution antiseptique BETADINE® dermique (si utilisation d’un autre antiseptique, utiliser la même gamme pour le savon et la solution antiseptique par exemple HIBISCRUB® et HIBITANE® Champ à 0,5 %)
Eau stérile
Produits autres
Le ou les solutés à perfuser (suivant le type de cathéter)
Un flacon de Xylocaïne à 2 %
Matériel non stérile
1 tondeuse chirurgicale
1 support de rampe
1 alèse de protection à usage unique (type ABSORBEX)
Matériel stérile
Un « plateau VVC » emballé dans une feuille « crêpe » non imperméable (pouvant servir de champ de table pour déposer du matériel sec) comprenant :
2 pinces Kocher (1 avec griffes et 1 sans griffes)
1 pince à disséquer sans griffes
1 cupule
1 paire de ciseau 14 cm (mousse/pointu)
10 compresses (5 grandes, 5 petites)
Un « Pack linge » comprenant :
1 sarrau + 1 essuie-mains stérile
2 champs ordinaires (1mx1m)
Un champ à usage unique fenêtré adhésif imperméable (70/90 ou 160/150 cm)
Des lames stériles de tondeuse
Une paire de gants stériles
Des compresses stériles : 1 paquet de 5 grandes (pour la 1ère antisepsie)
Une seringue stérile de 10 ml ou 20 ml
Une aiguille I.M.
Fil 2/0 PETERLON (aiguille droite)
Un ou plusieurs perfuseurs simples (fonction du nombre de voies du cathéter)
Un pansement adhésif transparent semi-perméable stérile (10 cm x 12 cm) peut-être utilisé pour protéger les raccords du cathéter multilumière (à la place des protège-raccords).
Un cathéter veineux central à une ou plusieurs voies (lumières) avec :
– 1 prolongateur 25 cm avec robinet 3 voies intégré – 1 prolongateur 150 cm diamètre fin – 1 robinet 3 voies – 1 protège robinet – (1 protège raccord)
– 1 prolongateur 25 cm avec robinet 3 voies intégré – 1 prolongateur 150 cm diamètre fin – 1 robinet 3 voies – 1 protège robinet – 1 protège raccord
Pour la voie proximale (réservée aux catécholamines)
– 1 prolongateur 25 cm avec robinet 3 voies intégré – 1 prolongateur 150 cm diamètre fin – 1 robinet 3 voies – 1 protège robinet
Pour la voie Médiane (réservée à la sédation)
2.2. L’ENVIRONNEMENT ET LE PATIENT
La pose d’une voie veineuse centrale s’effectue :
La toilette du patient faite, linge de corps propre
La chambre propre, le ménage fait selon le protocole de nettoyage et désinfection en vigueur dans l’établissement, procéder à distance du ménage (> 1/2 heure)
Le lit refait avec du linge propre (prévoir également une protection pour glisser sous le dos du patient)
Aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant la pose
Le nombre de personnes sera limité
Apposer une pancarte à l’entrée de la chambre (ou du lieu de pose)
« ATTENTION ! SOIN STÉRILE EN COURS, NE PAS ENTRER, S’ADRESSER A L’INFIRMIÈRE »
2.3. DÉROULEMENT DE LA MISE EN PLACE DU CATHÉTER VEINEUX CENTRAL
La mise en place du cathéter s’effectue en plusieurs phases :
Préparation de l’aide
Préparation du patient
Préparation de l’opérateur
Pose du cathéter
L’aide :
Installe le patient en décubitus dorsal, lui fait mettre une charlotte, le masque filtrant si non intubé et si son état respiratoire le permet, et tourner la tête du côté opposé au cathéter
Met une charlotte
Met un masque
Effectue un lavage antiseptique des mains
Enfile un sarrau propre
Ouvre stérilement le « pack linge »
Préparation du site de ponction par l’aide (à mains nues)
L’aide fait la première antisepsie cutanée du quart du thorax (en dépassant la ligne médiane) jusqu’à la racine des cheveux :
Rasage si nécessaire (à la tondeuse uniquement)
Nettoyage à la BETADINE® Scrub,
Rinçage à l’eau stérile,
Séchage avec une compresse stérile
Appliquer la BETADINE® Dermique (respecter le temps de contact nécessaire à l’efficacité de l’antiseptique, au minimum une minute)
Habillage chirurgical de l’opérateur qui :
Revêt une charlotte, un masque et
Effectue un lavage chirurgical des mains (brossage des ongles).
Se sèche les mains avec l’essuie-mains stérile contenu dans le « pack linge » (ouvert au préalable par l’aide)
Enfile le sarrau stérile (contenue dans le « pack linge) et
Met ensuite les gants stériles.
L’opérateur installe le champ stérile sur la table (préalablement nettoyée et désinfectée) et dépose le plateau « VVC » que lui tend l’aide (1er emballage ôté). L’emballage est non tissé du plateau pouvant servir de champ de table pour déposer du matériel sec.
L’aide dépose stérilement le matériel nécessaire à l’anesthésie locale dans le plateau « VVC » : seringue, aiguille IM.
Préparation du site de pose par l’opérateur
L’opérateur effectue une deuxième antisepsie à la BETADINE® dermique avec la « pince porte-tampon » et
Met en place les champs stériles sur le malade
L’aide verse la Xylocaïne à 2 % (après avoir ouvert le flacon de façon aseptiques avec des compresses imbibées de BETADINE® dermique) dans la cupule.
L’opérateur ensuite prélève la Xylocaïne dans une seringue stérile et procède à l’anesthésie locale.
L’aide dépose dans le plateau le fil à peau, le pansement transparent.
L’aide présente à l’opérateur les différents éléments : perfuseur (s), robinet (s), rampe (s), prolongateur (s)… pendant que l’anesthésique fait son effet, l’opérateur réalise le montage de la ligne veineuse : 1, 2, ou 3 voies en fonction du cathéter (« bilumières » ou « trilumières »)..
L’opérateur tend le percuteur à l’aide pour qu’il raccorde le perfuseur sur le flacon de perfusion et purge la ligne veineuse
12. Le cathéter est déposé au dernier moment sur le champ stérile, l’opérateur procède :
A la mise en place du cathéter
Au raccordement avec le ligne veineuse et fixe le cathéter solidement à la peau avec le stéri-strip (au point d’insertion) et avec le fil au niveau des ailettes.
Le retour veineux est vérifié avant de fixer le cathéter (par abaissement du flacon de perfusion en-dessous du plan du patient).
L’opérateur essuie la peau avec une compresse stérile imprégnée de BETADINE® dermique. Le pansement occlusif est posé : pansement transparent semi-perméable avec compresse intégrée pour les 48 1ères heures (les jours suivants un pansement adhésif transparent simple sera utilisé).
Les protège-raccords, robinets et/ou rampes sont imprégnés de BETADINE® dermique et placés sur les robinets et/ou rampes. (Il est possible d’accrocher les rampes au pied de perfusion avec le support rampe). Les 2 ou 3 raccords des différents lumières du cathéter (bilumière ou trilumière) sont protégés par un pansement adhésif semi-perméable (10 x 12 cm) ou des protège, raccords.
Sur la pancarte au lit du patient et dans le dossier de soins infirmiers, inscrire :
Le type de cathéter posé
Le site d’insertion
Le jour de la pose
Faire une fiche de suivi sur le planning mural (surveillance, pansement, changement ligne veineuse et boîtier de protection)
Effectuer un contrôle radiologique.
2.4. SURVEILLANCE
Surveillance locale
Surveillance du montage (robinet (s), prolongateur, rampe,…), s’assurer de son étanchéité et de sa propreté
Humidifier les mousses des boîtiers avec l’antiseptique 3 fois/24 h
8 h, 16 h et 24 h (Bétadine® dermique ou Hibitane® champ o,5 % selon le service)
Surveillance du pansement : la réfection du pansement s’effectue impérativement dès qu’il est souillé ou non occlusif
Surveillance à chaque pansement du point d’entrée, de la bonne fixation du cathéter
Signaler au médecin toute inflammation ou suintement de l’orifice cutané.
Contrôle du reflux
Le bon fonctionnement du cathéter (perméabilité, positionnement) est vérifié en effectuant un retour veineux (en abaissant le flacon de perfusion en-dessous du plan du patient) à 8 h et 20 h.
Pour les autres services, le retour veineux est vérifié si dysfonctionnement du cathéter.
Si cathéter bouché : désobstruction du cathéter interdite notamment par manœuvre de surpression à la seringue, appeler le médecin.
RÉFECTION DU PANSEMENT D’UNE VOIE VEINEUSE CENTRALE
3.1. MATÉRIEL ET PRODUITS UTILISES
Pour l’infirmière
Charlotte,
Masque,
Sarrau propre.
Pour le patient
1 charlotte,
Masque ou lui faire tourner la tête du côté opposé.
Pour le pansement du cathéter veineux central
Produits pour l’asepsie,
Solution antiseptique BETADINE® Scrub,
Savon antiseptique BETADINE® Dermique, si utilisation d’un autre antiseptique, utiliser la même gamme pour le savon et la solution antiseptique par exemple HIBISCRUB® et HIBITANE® Champ à 0,5 %),
Eau stérile.
Matériel non stérile,
1 alèse de protection à usage unique (type ABSORBEX),
Matériel stérile,
Un plateau « VVC » comprenant :
2 pinces Kocher (une avec griffes et une sans griffes)
1 pince à disséquer sans griffes
1 cupule
1 paire de ciseaux 14 cm (mousse/pointu)
10 compresses (5 grandes, 5 petites)
Un « Pack linge » comprenant :
1 sarrau + 1 essuie-mains stérile
2 champs ordinaires
1 pansement adhésif transparent semi-perméable (10 cm x 12 cm)
3.2. ENVIRONNEMENT DU PATIENT
Le pansement d’une voie veineuse centrale s’effectue comme tout pansement :
la toilette du patient faite, linge de corps propre
la chambre propre, le ménage fait selon le protocole de nettoyage et désinfection en vigueur dans l’établissement (après un délai > 1/2 heure)
la réfection du lit a eu lieu
Chariot de soins nettoyé et désinfecté
Aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant le soin
Apposer une pancarte à l’entrée de la chambre :
« ATTENTION SOIN STÉRILE EN COURS, NE PAS ENTRER, S’ADRESSER A L’INFIRMIER (E) »
3.3. DÉROULEMENT DU PANSEMENT DE VOIE VEINEUSE CENTRALE
Installer le patient en décubitus dorsal, lui faire mettre une charlotte (et un masque si non intubé et en fonction de son état respiratoire), et lui tourner la tête du côté opposé au cathéter. Glisser l’alèse à usage unique type ABSORBEX sous le thorax (côté cathéter)
Mettre un masque, une charlotte, effectuer un lavage simple des mains.
Ouvrir le plateau « VVC », le « pack linge »
Enlever le pansement et regarder l’état de la peau (rougeur, induration, écoulement). Si c’est le cas, en référer au médecin.
Effectuer un lavage antiseptique des mains, séchage avec essuie-mains stérile
Enfiler le sarrau stérile
Mettre en place les champs stériles
Faire le pansement selon la technique aseptique (cf. la fiche pansement D5 du classeur d’hygiène) en respectant les 4 temps :
Nettoyage large (jusqu’au(x) 1er(s) raccord(s) avec la BETADINE® Scrub
Rinçage au sérum physiologique
Séchage avec compresses stériles
Antisepsie avec la BETADINE® Dermique
Remettre des stéri-strip
Couvrir le cathéter et le(s) 1er (s) raccord (s) avec le pansement adhésif transparent semi-perméable.
Noter la date de réfection du pansement et l’état local du cathéter sur le dossier infirmier et planifier la date du prochain pansement.
3.4. RYTHME DE RÉFECTION DU PANSEMENT DE VOIE VEINEUSE CENTRALE
4.2. PRINCIPES D’HYGIÈNE A RESPECTER LORS DES MANIPULATIONS SUR LA LIGNE VEINEUSE
Toute manipulation sur la ligne veineuse s’effectue dans des conditions d’asepsie rigoureuses en respectant la notion de système clos, toutes les fois où ce sera possible et en réduisant les manipulations.
Principes à respecter :
Lavage simple des mains avant toute manipulation
Manipulation entre des compresses stériles imbibées de solution antiseptique (Bétadine® dermique ou Hibitane® champ 0,5 % selon la gamme employée).
Protection des robinets, raccords, rampes par des boîtiers de protection (imbibés de quelques gouttes d’antiseptique)
4.3. INTERVALLES DE CHANGEMENT DE LA LIGNE VEINEUSE ET DE SES BOÎTIERS DE PROTECTION
La ligne veineuse
Le prolongateur à proximité immédiate du pavillon du cathéter n’est pas changé pendant l’entretien
Le reste de la ligne veineuse (rampe, tubulures, raccords…) doit être changé deux fois par semaine, le jour de la réfection du pansement.
La tubulure pour la nutrition parentérale est branchée au niveau de la rampe à 2 robinets à proximité du patient (cf. schéma de montage de la ligne veineuse) et est changée systématiquement à chaque branchement.
En cas de transfusion sanguine le changement de la ligne est immédiat (faire un rinçage de la tubulure après transfusion).
Les boîtiers de protection
Les boîtiers de protection de robinet, raccords, rampes (de taille adaptée) sont changés tous les 5 et 7 jours.
Ils sont imprégnés de quelques gouttes de solution antiseptique à chaque utilisation (Bétadine® dermique ou Hibitane® champ 0,5 % selon la gamme employée).
ABLATION DU CATHÉTER
5.1. INDICATIONS D’ABLATION DU CATHÉTER
Cas où l’ablation du cathéter est nécessaire :
Arrêt d’utilisation du cathéter
Infection connue (bactériologie positive), tableau septique sans origine évidente faisant évoquer le cathéter comme porte d’entrée de celle-ci
en cas de suspicion clinique d’infection du cathéter :
Dans tous les cas, s’en référer au médecin
Si cathéter douteux et/ou tableau septique, enlever le cathéter et le mettre en culture
Si cathéter peu douteux et pas de tableau septique, changement sur guide, mettre ancien cathéter en culture et voir résultats.
5.2. MATÉRIEL ET PRODUITS UTILISES
Pour l’infirmière
Masque
Charlotte
Pour le patient
Faire tourner la tête du côté opposé à l’emplacement du cathéter
Pour l’ablation du cathéter
Produits pour l’asepsie
Solution antiseptique BETADINE® dermique
Savon antiseptique BETADINE® Scrub (utilisation d’un autre antiseptique, utiliser la même gamme pour le savon et la solution antiseptique par exemple HIBISCRUB® et HIBITANE® Champ à 0,5 %)
Matériel non stérile
Bande adhésive en non tissé multi-extensible (type MEFIX)
1 alèse de protection à usage unique (type ABSORBEX)
Matériel stérile
Plateau « VVC » avec :
2 pinces Kocher (1 avec griffes et 1 sans griffes)
1 pince à disséquer sans griffes
1 cupule
1 paire de ciseaux 14 cm (mousse/pointu)
10 compresses (5 grandes, 5 petites)
1 champ stérile
1 flacon stérile pour y déposer l’extrémité du cathéter (si mise en culture)
1 bistouri stérile à usage unique (n°11) pour couper les fils (si mise en culture du cathéter)
5.3. DÉROULEMENT DU SOIN
IMPORTANT ! Les principaux risques encourus lors de l’ablation des voies veineuses centrales sont les embolies gazeuses. Elles représentent 1/3 des accidents sur les voies veineuses centrales. Pour prévenir ce type d’accident : mettre le patient dans la position de TRENDELENBURG (décubitus dorsal, bassin plus haut que les épaules).
Faire tourner la tête du côté opposé au cathéter. Mettre une alèse à usage unique type ABSORBEX sous le dos. Clamper la perfusion.
Mettre masque + charlotte et effectuer un lavage simple des mains.
Ouvrir le plateau stérile (et y déposer, si besoin le bistouri stérile à usage unique)
Enlever le pansement. Effectuer un lavage antiseptique des mains.
Après avoir coupé le fil avec le ciseau (ou le bistouri), retirer délicatement le cathéter.
Si le cathéter est mis en culture : couper avec la paire de ciseaux stériles les 5 cm de cathéter et les déposer dans le flacon stérile prévu à cet effet.
Essuyer la peau avec une compresse imbibée de solution antiseptique. Effectuer une compression d’au moins une minute et un massage de la zone pour brouiller les plans cutanés. Mettre une compresse sèche et la fixer avec la bande adhésive et non tissé multiextensible (type MEFIX).
Noter l’ablation du cathéter + prélèvement, sur pancarte et dossier de soins infirmiers.
ATTENTION : dans le cas de la mise en culture du cathéter :
Le flacon contenant le cathéter doit parvenir dans l’heure qui suit son ablation au laboratoire avec son bon de bactériologie. Sur prescription médicale, il pourra être réalisé des hémocultures périphériques.
Eviter de retirer le cathéter pendant la garde du laboratoire (après 17 h) sauf si cela est justifié par l’état clinique du patient.
ANNEXES
Matériel stérile
Pour les services d’Infectiologie et Dialyse et pour la Réanimation
Un « plateau VVC » emballé dans une feuille « crêpe » non imperméable (pouvant servir de champ de table pour déposer du matériel sec) comprenant : 2 pinces Kocher (1 avec griffes et 1 sans griffes) 1 pince à disséquer sans griffes 1 cupule 1 paire de ciseau 14 cm (mousse/pointu) 10 compresses (5 grandes, 5 petites)
Un « plateau VVC » emballé dans une feuille « crêpe » non imperméable 1 pince Kocher avec griffes 1 pince à disséquer sans griffes 2 cupules 1 paire de ciseau (mousse/pointu) 10 compresses 1 sarrau 1 essuie-mains 2 champs de table 1 champ à usage unique fenêtré adhésif imperméable (160/150 cm)
Pour tous (sauf réanimation) :
Un champ à usage unique fenêtré adhésif imperméable (70/90 ou 160/150 cm)
Des lames stériles de tondeuse
Une paire de gants stériles
Des compresses stériles : 1 paquet de 5 grandes (pour la 1ère antisepsie)
Une seringue stérile de 10 ml ou 20 ml (+ une de 10 ml pour la dialyse)
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2 pinces Kocher (1 avec griffes et 1 sans griffes) 
